| נמען/נים |
|
| כיצד הגעת אלינו? |
לקוח קיים הפנייה עובד חברה מבוטחת מזדמן |
| *סיווגך כקבלן |
קבלן בניין קבלן עבודות תשתית יזם |
| *שם חברה |
|
| *שם פרטי |
|
| מספר ח.פ |
|
| *דואר אלקטרוני |
|
| טלפון |
|
| כתובת משרדים |
|
| תיאור העבודות עבורם נדרש הביטוח |
|
| מיקום אתר הבנייה |
|
| משך עבודות |
|
| שווי עבודות |
|
| גבולות אחריות צד ג'''' נדרשים |
|
| האם יש לכלול כיסוי פריצה? |
|
| האם יש לכלול כיסוי נזקי טבע/רעידת אדמה? |
כן לא |
| האם מתבצעות עבודות חפירה? |
כן לא |
| האם מתבצעות עבודות פיצוץ? |
כן לא |
| ציין מרחק של מבנים סמוכים |
|
|