| נמען/נים |
|
| כיצד הגעת אלינו? |
לקוח קיים הפנייה עובד חברה מבוטחת מזדמן |
| *סוג ביטוח |
רכב מקיף רכב צד שלישי רכב יקר |
| *שם פרטי ומשפחה |
|
| *כתובת |
|
| עיר |
|
| *דואר אלקטרוני |
|
| טלפון |
|
| גיל נהגים |
|
| סוג רכב |
פרטי מסחרי אופנוע משאית |
| יצרן הרכב |
|
| שנת יצור |
|
| נפח מנוע |
|
| מספר רכב |
|
| מספר שלדה |
|
| האם נרשמה לך תביעה בשלוש שנים האחרונות? |
כן לא |
| אמצעי מיגון המותקנים ברכב |
אמובילייזר קודן מערכת אזעקה מערכת איתור |
| ציין שווי אביזרים נוספים ברכב (במידה וקיימים) |
|
|