נמען/נים |
|
כיצד הגעת אלינו? |
לקוח קיים הפנייה עובד חברה מבוטחת מזדמן |
*סוג ביטוח |
רכב מקיף רכב צד שלישי רכב יקר |
*שם פרטי ומשפחה |
|
*כתובת |
|
עיר |
|
*דואר אלקטרוני |
|
טלפון |
|
גיל נהגים |
|
סוג רכב |
פרטי מסחרי אופנוע משאית |
יצרן הרכב |
|
שנת יצור |
|
נפח מנוע |
|
מספר רכב |
|
מספר שלדה |
|
האם נרשמה לך תביעה בשלוש שנים האחרונות? |
כן לא |
אמצעי מיגון המותקנים ברכב |
אמובילייזר קודן מערכת אזעקה מערכת איתור |
ציין שווי אביזרים נוספים ברכב (במידה וקיימים) |
|
|