| נמען/נים |
|
| כיצד הגעת אלינו? |
לקוח קיים
חבר מועדון החמש
מזדמן |
| *סוג ביטוח |
חבילת בסיס (חובה+צד ג'''')
חבילת מקיף (חובה+צד ג''''+אש/גניבה) |
| *שם פרטי ומשפחה |
|
| *כתובת |
|
| עיר |
|
| *דואר אלקטרוני |
|
| טלפון |
|
| גיל נהגים |
|
| סוג רכב |
|
| שנת יצור |
|
| סוג רכב |
פרטי
מסחרי
אופנוע |
| נפח מנוע |
|
| מספר רכב |
|
| מספר שלדה |
|
| ערך רכב (במקרה ביטוח אש/גניבה) |
|
|
.png "צור קשר")
