| נמען/נים |
|
| כיצד הגעת אלינו? |
לקוח קיים
הפנייה
עובד חברה מבוטחת
מזדמן |
| *פרט עיסוקך |
|
| *שם חברה |
|
| *שם פרטי |
|
| מספר ח.פ |
|
| *דואר אלקטרוני |
|
| טלפון |
|
| כתובת משרדים |
|
| פרט סוג כלי |
|
| ציין מספר כלים נדרש לביטוח |
|
| פרט שווי כל כלי |
|
| ציין אמצעי מיגון המותקן על הכלי |
מע'' איתור
מע'' איתור+עלוקה
שומר
ללא מיגון |
| ציין מס'' תביעות 3 שנים אחרונות |
ללא
תביעה אחת
שתי תביעות |
|
.png "צור קשר")
